ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.

Жизненный цикл человека можно условно разделить на 3 этапа: созревание, зрелый возраст, старение. Провести хронологическую границу перехода организма от одного этапа к другому можно на основании изучения особенностей его роста, развития и взаимодействия с окружающей средой.

Под ростом понимается количественное увеличение массы тканей и органов, образования новых соединений за счет поступающих в организм веществ.

Развитие – это качественное изменение, дифференцировка органов и тканей, их функциональное совершенствование, появление новых функций. Рост и развитие находятся в единстве, они взаимосвязаны и взаимообусловлены, это две стороны единого процесса жизнедеятельности организма, в основе которого лежит обмен веществ и энергии.

Гигиена детей и подростков занимается изучением первого этапа развития ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. человека – этапа его созревания, а возрастная морфология является естественной основой ГДиП. На всем этапе созревания (от момента рождения до полной зрелости) рост и развитие организма протекают в соответствии с объективно существующими законами. При этом определяются следующие закономерности: 1) неравномерность темпа роста и развития; 2) не одновременность роста и развития отдельных органов и систем; 3) обусловленность роста и развития полом; 4) биологическая надежность функциональных систем организма в целом; 5) обусловленность процессов как генетическими, так и средовыми факторами; 6) акселерация.

Значение указанных закономерностей необходимо знать санитарному врачу: именно они объясняют деятельность отдельных органов и систем, а также их взаимосвязь, функционирование целостного организма и его единство с внешней средой ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.. Осуществляя контроль за здоровьем и развитием подростающего поколения, санитарный врач может правильно интерпретировать полученную информацию только на основе знаний возрастных особенностей растущего организма. Это необходимо для полноценного осуществления государственного санитарного надзора за детскими и подростковыми учреждениями, для предъявления научно обоснованных требований к режиму дня, организации учебно-воспитательного процесса, питанию. Закономерности роста и развития организма являются теоретической основой гигиенического нормирования факторов окружающей среды для детей.

1. Неравномерность темпа роста и развития.

Процессы роста и развития протекают непрерывно, но их темп имеет нелинейную зависимость от возраста. Эта закономерность ярко проявляется в изменении длины тела. За один год жизни длина увеличивается на ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. 47%, за второй на 13%, за 3 – на 9%, В возрасте 4-7 лет ежегодно длина тела увеличивается на 5-7%, в возрасте 8-10 лет – лишь на 3%. В период полового созревания отмечается скачек роста, в 16-17 лет – снижение прибавок, а в 18-20 – увеличение длины тела практически прекращается. Этому же закону неравномерности подчинено и изменение массы, ОГК, а также развитие отдельных органов и организма в целом. Данная закономерность является основанием для правильной группировки детей и подростков разного возраста и выработки научных принципов возрастной периодизации. Дело в том, что при организации учебно-воспитательной работы возникает необходимость объединения детей разного возраста. Кроме того, надо правильно установить возрастную границу поступления ребенка в ясли, дет.сад ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА., школу. Определить начало трудовой деятельности. Поэтому весь этап созревания человека целесообразно делить на возрастные периоды. В понятие «возрастной период» входит тот отрезок времени, в пределах которого процесс роста и развития, а также физиологические особенности организма тождественны, а реакции на раздражения – более или менее однозначны. В то же время – возрастной период – это время требующееся для завершения определенного этапа морфофункционального развития организма и достижения готовности к той или иной деятельности. На международном симпозиуме в Москве (1965 г.) предложена схема возрастной периодизации, основанная на особенности роста и развития организма. Эта схема, получившая название биологической, в индивидуальном развитии человека (в онтогенезе) выделяет 7 основных ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. периодов:



1. Период новорожденности – 1-10 дней

2. Грудной возраст – 10 дней-1 год

3. Раннее детство – 1-3 года

4. Первое детство – 4-7 лет

5. Второе детство:

Мальчики – 8-12 лет

Девочки - 8-11 лет

6. Подростковый возраст:

Мальчики – 13-16 лет

Девочки - 12-15 лет

7. Юношеский возраст:

Мальчики – 17-21 год

Девочки – 16-20 лет.

Как видно из этой схемы, возрастные периоды чаще меняются в первые годы жизни. Период новорожденности длится всего 10 дней, поскольку свойственный ему тип физиологических реакций отмечается в течение очень короткого отрезка времени. Однако, чем старше ребенок, тем больший отрезок жизненного пути можно объединить в возрастной период. Девочки и девушки вступают в подростковый и юношеский период раньше, и раньше его завершают. Такое деление построено по чисто биологическому принципу, этот период охватывает время от начала полового созревания до способности ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. к репродуктивной функции. Существует схема, основанная на социальных принципах, она основана на организации работы в учебно-воспитательных учреждениях, организации медицинского обслуживания и т.д.

1. Преддошкольный – до 3 лет

2. Дошкольный – 3-6-7 лет

3. Школьный возраст

Младший – 6-10 лет

Средний - 11-14 лет

4. Подростковый – 15-18 лет.

Социальная схема в основном противоречит биологической, за исключением подросткового возраста (с учетом участия в труде с 15 лет), и имеющиеся льготы в стране для них: неравномерность темпов роста и развития является общей закономерностью. Однако, у многих детей проявляются и некоторые индивидуальные особенности. У некоторых темп развития которых ускорен и по уровню развития они опережают свой собственный (хронологический, календарный) возраст. Но может наблюдаться и обратное соотношение. В ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. связи с этим необходимо уточнять понятие «возраст» хронологический или биологический. Первый период, прожитый от рождения до момента «возраст» хронологический или биологический. Первый период, прожитый от рождения до момента обследований он имеет четкую временную границу. Биологический возраст является функцией времени, но определяется он совокупностью морфофункциональных особенностей организма и зависит от индивидуального темпа роста и развития. При этом разница может быть очень значительной (до 5 лет). Детей с замедленным темпом развития называют «отстающими» или ретардированными (число достигает 10-20%), чаще они выявляются перед поступлением в школу или во время обучения. Такие школьники менее активны на уроках. У них отмечается повышенная отвлекаемость и неблагоприятный тип ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. изменения работоспособности; в ходе учебного процесса выявляется более выраженное напряжение зрительный, двигательных анализаторов, ссс. Установлено, что отставание биологического возраста у детей сочетается с сниженными показателями большинства антропометрических признаков и более частыми отклонениями со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженные изменения работоспособности и состояния здоровья отмечается у детей с резким отставанием биологического возраста. Причинами такого отставания могут быть недоношенность, родовые травмы, заболевания в раннем возрасте (рахит, хроническая пневмония, частые заболевания, неблагоприятные социальные условия микросреды (безнадзорность, неполная семья, пьянство родителей). Такие дети нуждаются в диспансерном медицинском наблюдении, индивидуальном подходе при обучении, проведении комплекса лечебно-оздоровительным мероприятий, способствующих их гармоничному росту ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. и развитию, ( их сейчас много – классы коррекции).

Ускоренный темп индивидуального развития ребенка приводит к опережению биологического возраста по сравнению с хронологическим. «Опережающие» встречаются в коллективе учащихся реже, чем отстающие и чаще у девочек, особенно подростков. У таких школьников работоспособность также ниже, чем у нормальных. Чаще они имеют избыточную массу тела за счет жироотложения; они чаще болеют гипертонией, хроническим тонзиллитом, выше заболеваемость, резче выявляются функциональные отклонения. Значительные индивидуальные изменения темпа роста приводят к несоответствию п. и б. возраста. Для оценки биологического возраста используются определенные уровни оссификации скелета, прорезывания и смены зубов, появления вторичных половых признаков, начало менструации ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. у девочек, длина тела, годовые прибавки и т.д. В зависимости от возраста детей меняется информативность этих показателей. С 6 до 12 лет ведущим является число постоянных зубов (зубной возраст) и длина тела. Между 11 и 15 годами – показатели годовой прибавки длины тела, а также степень выраженности вторичных половых признаков и возраст наступление Ме. В 15 лет и позднее ведущим признаком становится развитие вторичных половых признаков, а длина тела и развитие зубов утрачивают информативность. Уровень «оссификации скелета определяется при Rо» - исследовании только при наличии особых медицинских показателей: при резко выраженных нарушениях развития с целью диагностики эндокринных заболеваний.

Неравномерность роста и развития отдельных органов и ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. систем.

Организм ребенка как единое целое, однако его органы и системы развиваются неравномерно (гетерохронно). Эту закономерность можно объяснить необходимостью избирательного и ускоренного созревания тех структурных образований и функций, которые обеспечивают выживаемость организма. В первые годы жизни преимущественно увеличивается масса головного мозга, у новорожденного она равна 360-390 г., к концу 1 года увеличивается на 2-2,5 раза, к концу 3-го года – в 3 раза. Мозг у семилетнего ребенка весит в среднем 1250 г и в дальнейшем нарастание его массы происходит очень медленно. К семи годам размеры корковых областей составляют 80-90% взрослого. Такой рост массы мозга не случаен: идет интенсивное формирование условно-рефлекторной деятельности. Через н.с. осуществляется связь с ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. внешней средой, образуются механизмы адаптации к постоянно меняющимся условиям, обеспечиваются оптимальные условия для приема информации и осуществления интегральных действий. Лимфатическая ткань в первые годы жизни не развивается, ее рост и формирование происходит в 10-12 лет. Лишь после 12 лет происходит половое созревание. Следовательно, существует определенная очередность роста и развития тех или иных структурных образований и функций. Такое развитие является необходимым условием для выполнения важных биологических и социальных функций на отдельных этапах жизни человека. Установлено, что в период интенсивного роста и развития наблюдается повышенная чувствительность к действию специфических факторов. Например, в период интенсивного роста мозга отмечается повышенная чувствительность к недостатку белка; в ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. период развития 2-й сигмальной системы – речевому общению, в период развития моторики – двигательной активности. Способность организма ребенка к разным видам деятельности, его устойчивость к разнообразным факторам окружающей среды определенным уровнем созревания соответствующих функциональных систем. Так, ассоциативные отделы коры головного мозга, обеспечивающие его интегральную функцию и готовность к обучению в школе, созревают постепенно в ходе индивидуального развития ребенка к 6-7 годам. В связи с этим, форсированное обучение детей в раннем возрасте неблагоприятно отражается на их последующем развитии. Система, обеспечивающая транспортировку кислорода из атмосферного воздуха к тканям, развивается также постепенно и достигает зрелости к 16-17 годам. Учитывая это гигиенисты предписывают ограничение физической нагрузки детям ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. раннего возраста. Только в подростковом возрасте по достижении морфофункциональной зрелости сердечно-сосудистой и дыхательной систем допускается длительное выполнение больших физических нагрузок и развитие выносливости. Значит функциональная готовность к отдельным видам учебной, трудовой и спортивной деятельности формируется не одновременно, поэтому дифференцированно должны нормироваться и виды деятельности, и факторы окружающей среды воздействующие на различные анализаторы или функциональные системы. Гигиеническая норма на протяжении всего этапа созревания организма будет меняться в соответствии с изменением возрастной чувствительности к действию фактора. Следовательно, гетерохронность роста и развития отдельных органов и систем является научной основой дифференцированного нормирования факторов окружающей среды и деятельности детей

Половые различия проявляются ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. в особенностях обменного процесса, темпа роста и развития отдельных функциональных систем и организма в целом. Так мальчики до начала полового созревания имеют более высокие антропометрические показатели. В период полового созревания соотношение меняется: девочки по показателям длины и массы тела, окружности грудной клетки превосходят своих сверстников. В 15 лет интенсивность роста у мальчиков нарастает и они по своим антропометрическим данным вновь опережают девочек. Одновременно наблюдается неодинаковый темп развития многих функциональных систем, особенно мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой. Например, сила кисти руки или мышц разгибателей спины у мальчиков всех возрастов и юношей выше, чем у их сверстниц. Различия имеются не только в физической работоспособности ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА., но и в психофизиологических показателях. Значит, наряду с общими закономерностями существуют различия в темпах, сроках и показателях роста и развития мальчиков и девочек.

Половой деформизм учитывается при гигиеническом нормировании физических нагрузок, организации учебно-воспитательного процесса. Эти различия имеют важное значение при профориентации, спортивном отборе и т.д.

Обеспечение биологической надежности. Большие запасы потенциальных возможностей генетически закладываются в функциональную систему. Природой предусмотрено дублирование органов, но несмотря на большой запас прочности систем, рассчитанных жизни в критических ситуациях, при организации учебной, трудовой и спортивной деятельности детей следует использовать оптимальные нагрузки. Некоторые педагоги доказывают возможность обучения детей второго года жизни грамоте и письму на машинке ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА., а в 4-х летнем возрасте – возможность систематического школьного обучения. Такое сверхраннее и максимально форсированное обучение может привести к нарушению роста и развития, неблагоприятным изменением в состоянии здоровья детей. /ЭВМ/.

Советские гигиенисты считают, что учебные нагрузки должны соответствовать функциональным возможностям растущего организма и целесообразности его тренировки с целью охраны и укрепления здоровья. На основе возрастно-полового принципа разработаны нормативы деятельности, даются рекомендации по разумной тренировке растущего организма для увеличения резервных способностей детей.

Детерминация процесса роста и развития факторами наследственности и среды. Генетическая программа предопределяет темп роста и развития, порядок созревания отдельных органов и систем, их биологическую надежность, а ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. так же половой диморфизм. Однако, под влиянием различных факторов возможны различные отклонения. Проблема биологического и социального в процессе роста и развития весьма сложна и еще до конца не изучена. При исследовании близнецовым методом выявлена непостоянная зависимость процесса роста и развития от био социальных факторов. Увеличение длины тела в возрасте 4-6 и 10-15 лет детерминировано в основном генетическим фактором. Масса тела детей в большей степени подвержена действию факторов среды. Этот показатель преимущественно определяется количеством и качеством пищи, режимом питания, двигательной активностью, организацией физического воспитания. Тип высшей нервной деятельности, сила и подвижность нервных процессов детерминированы генетическими факторами. Развитие моторики /сила, быстрота, выносливость ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА./, деятельность вегетативной нервной системы /частота пульса, минутный объем кровообращения/, частота и глубина дыхания, жизненная емкость легких, реакция на физическую нагрузку, температурное воздействие, подвержены влияниям факторов внешней среды и поэтому в большей степени поддаются регуляции в ходе целенаправленного воздействия на организм ребенка. Следовательно, процессы роста и развития подчиняются определенным биологическим законам и в то же время детерминированы условиями окружающей среды. В сложном взаимодействии факторов среды и природных задатков осуществляется индивидуальное развитие ребенка. Существенную закономерность необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий, направленных на гармоническое развитие, охрану и укрепление здоровья детей.

Акселерация – ускорение темпов роста и развития организма детей по сравнению с темпом прошлых поколений ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.. Это проявляется в том, что у современного поколения этап биологического созревания завершается раньше; это ускорение отмечается с самого раннего возраста. Например, масса тела новорожденного за 30-40 лет увеличилась на 100-300 гр., длина на 1,5 см, удвоение массы происходит на 4-5, а не на 5-6 месяце жизни. Передвинулась на год смена молочных зубов постоянными. Наиболее ярко акселерация роста и развития проявляется в подростковом возрасте. По данным Сердюковской московские школьники «подростки» по сравнению со сверстниками 30-х годов «выше» на 11 см, масса их тела увеличилась на 10 кг, окружность грудной клетки на 4 см. В США и Европе длина тела детей 13-15 лет в среднем увеличилась на 2,5 см за 10 лет ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.. Изменились сроки полового созревания, особенно у девочек. Однако, в последние годы отмечается замедление темпов акселерации и существует мнение, что к концу ХХ века она приостановится, зато в Африке и Азии сейчас отмечается интенсивный процесс акселерации. Выдвинуто много гипотез, но ни одна из них не может объяснить эпохальный сдвиг в темпе роста и развития. Скорее всего – это следствие общей тенденции к изменению биологии современного человека, которое создается под влиянием комплекса факторов.

Возрастные анатомо-физиологические особенности /до 3-х лет/.

1. Преддошкольный возраст характеризуется бурнопротекающими процессами роста и развития. Морфологические признаки интенсивно нарастают. Изменяются пропорции тела. Относительно уменьшается размер головы, происходит ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. рост и формирование опорно-двигательного аппарата. Идет перестройка костной ткани: грубоволокнистая структура уступает место пластинчатой, идет рост и окостенение скелета. Сначала позвоночник не имеет изгибов, они образуются в связи с развитием движений, к 3-4 годам они уже имеются, но еще не фиксированы. Особенности химического состава и строения костей делают их гибкими и податливымы, что способствует формированию нарушений осанки. Развитие мышц происходит не равномерно, в течение первого года интенсивно развиваются мышцы туловища и нижних конечностей, затем рук. К 3-м годам резко нарастает мышечная масса. Возрастают возбудимость и лабильность нервно-мышечного аппарата, но сила мышц очень не велика. Происходит быстрое увеличение ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. размеров сердца и медленная гистологическая дифференциация его тканей, но работа сердца обеспечивается тем, что артерии и капилляры имеют широкий просвет. Верхние дыхательные пути /носовые проходы, гортань/ узкие, также узкие трахеи и бронхи, кровоток в ацинусах лучше, чем у взрослых, что обеспечивает благоприятные условия газообмена, но особенности строения грудной клетки, строение диафрагмы таковы, что дыхание поверхностное, а необходимая легочная вентиляция, обеспечивается частным дыханием. Происходит интенсивное созревание органов пищеварения. Емкость желудка увеличивается в 15 раз. С 6 месяцев начинается прорезывание молочных зубов, а к 2-2,5 годам прорезываются всего 20 молочных зубов. При переходе на смешенную пищу интенсивно растет кишечник. В нервной системе происходят значительные изменения, формируется ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. множество новых условных рефлексов, однако условно рефлекторные связи слабые, малоустойчивые вследствие слабости тормозных процессов и преобладании иррадиации над процессами концентрации. Движения у детей неточны и малокоординированы. Становление и развитие речи происходит по законам образования условных связей. На 2 году происходит интенсивное развитие речевых процессов, однако дети плохо владеют речевой моторикой. В раннем возрасте рефракция преимущественно гиперметропическая. Основным итогом развития ребенка к 3 годам является овладение способностью к свободному передвижению и становлению речевой функции.

2. Дошкольный возраст (3-7 лет). Характеризуется равномерными прибавками роста (5-8 см), веса примерно 2 кг, ОКГ –1 - 1 см меняются пропорции тела (к 6-7 годам высота головы составляет 1/6 длины тела). Продолжается интенсивное формирование опорно ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.-двигательного аппарата, но процессы окостенения еще продолжаются. К 7 годам ядра окостенения появляются во всех костях запястья. Развиваются мышцы, обеспечивающие прямостояние и ходьбу, но слабо развиты мышцы передней стенки живота (тяжести, длительное стояние не рекомендуется). Плохо развиты мелкие мышцы кисти, но в связи с совершенствованием процесса иннервации улучшается координация движений, но тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей, поэтому ребенку трудно выдерживать статическую нагрузку. Продолжается рост сосудов, но он отстает от роста сердца. Возрастает глубина дыхания, но уменьшается частота, увеличивается ЖЕЛ. Отмечается высокая возбудимость дыхательного центра. Непродолжительные физические напряжения, эмоции ведут к быстрому нарушению ритма дыхательных движений. К 7 годам секреторная и моторная функции ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. приближается к функции взрослых, после 6 лет начинается смена молочных зубов. Нервная система характеризуется неустойчивостью нервных процессов, легкой истощаемостью клеток коры головного мозга. Условные рефлексы образуются быстрее, но быстро разрушаются. Преобладают процессы иррадиации возбуждения, что проявляется в геннерализации ответной реакции на раздражитель. Начинают проявляться типологические особенности ВНД. К 5-6 годам ребенок овладевает тонкой координацией речевых движений, но у многих еще остается дальнозоркая рефракция. Уменьшается активность зобной железы и надпочечников, увеличивается щитовидная. Усиливается передняя доля гипофиза, что регулирует рост и развитие. К концу этого периода дети должны стать способными к восприятию систематических знаний при обучении в школе (школьная зрелость).

3. Школьный возраст (7-18 лет ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.) делится на:

Младший школьный возраст (7-11 лет) – развитие детей идет интенсивно и относительно равномерно. Ежегодно длина тела увеличивается на 4-5 см, вес – 2-3 кг, ОКГ – на 1,5-2 см. продолжается окостенение и рост скелета. Позвоночник гибок и податлив, большая опасность нарушения осанки. Увеличивается мышечная сила. Развиваются крупные мышцы кисти, но мелкие (для выполнения координированных движений) еще недоразвиты. Слабы и глубокие мышцы спины, что вместе с податливостью позвоночника, способствует развитию нарушений осанки и сколиозов. Возрастает ЖЕЛ, дыхание становится более ритмичным, но дыхательный центр очень возбудим, поэтому не рекомендуется выполнение длительной напряженной работы. Происходит смена молочных зубов, наблюдается распространение кариеса. Продолжается развитие нервной системы и торможение ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. процесса возбуждения, недостаточно развито внутреннее торможение легкая истощаемость клеток коры, быстро развивается запредельное торможение преобладают процессы иррадиации над процессами концентрации, поэтому недостаточна координация движений и неустойчиво внимание. Недостаточно развита вторая сигнальная система, что способствует конкретности, образности мышления, неспособность к восприятию отвлеченных, абстрактных понятий. Рефракция глаза становится эмметропической (соразмеримой). Эндокринная система обусловлена деятельностью щитовидной железы и гипофиза. С 11 лет начинается деятельность половых желез. Увеличивается резистентность организма, снижается заболеваемость.

4. Средний школьный возраст (12-14 лет) – это переломный период, характеризующийся резкими эндокринными сдвигами, изменением функционального состояния в связи с половым созреванием. Резко увеличивается интенсивность роста и дифференция органов и тканей. Годичный прирост – 4-7,5 см , вес 3-5 кг ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА..

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, МЕТОДЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ.

Что же такое здоровье?

ВОЗ определяет его как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Более практически используемым является такое определение – ЗДОРОВЬЕ – это не состояние, а многомерный динамический признак, взаимосвязанный со средой обитания /природной и социальной/. По определению ЦАРЕГОРОДЦЕВА здоровье – это «состояние оптимального функционирования организма, позволяющее ему наилучшим образом выполнять свои видо специфические социальные функции».

Здоровье индивидуума в любом случае следует трактовать как динамический процесс и как категорию социальную, а для характеристики здоровья необходимо иметь широкий круг показателей, отражающих ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. развитие как биологических, так и социальных функций растущего организма.

ГРОМБАХ предложил для оценки здоровья использовать 4 критерия:

- наличие или отсутствие на момент обследования хронических заболеваний,

- уровень достигнутого физического, нервно-психического развития и степень его гармоничности,

- уровень функционирования основных систем организма,

- степень сопротивляемости организма неблагоприятным факторам (1А 61) В),

- НИИ ГДП разработал «Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах», утвержденные МЗ СССР /1982 г.

На состояние здоровья ребенка большое влияние оказывают неблагоприятные факторы генеологического и социального анамнеза. Эти факторы условно делятся на 3 вида:

1- особенности антенатального периода: токсикозы беременности, угрозы выкидыша, экстрагенитальные заболевания матери, профессиональные вредности у ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. родителей, отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител, хирургические вмешательства, вирусные заболевания во время беременности; длительные или стремительные роды, длительный безводный период, кесарево сечение и т.д.

2- состояние новорожденного в интра- и ранний постнатальный периоды, в определенной степени обуславливающие особенности развития и здоровья ребенка в последующем – родовая травма, асфиксия, недоношенность, гемолитическая болезнь, острые инфекционные и неинфекционные заболевания в раннем периоде, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание.

3- Воздействия, ухудшающие возможности развития и состояния здоровья ребенка в постнатальный период, охватывающий первые 3 года жизни, к ним относятся: повторные острые заболевания любой этиологии, изменение социальных условий. При оценке состояния здоровья бывает трудно выделить действие ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. одного ведущего фактора, чаще всего отмечается суммарное влияние нескольких составляющих из факторов неодинакового генеза. Критерии характеризующие состояние здоровья – физическое и психическое развитие, резистентность, функциональное состояние организма, хронические заболевания. При разделении детей на группы здоровья принципиально новым является:

- разделение больных с разной степенью компенсации патологического процесса;

- выделение II группы, т.е. лиц, числящихся здоровыми, но имеющих те или иные функциональные отклонения, препятствующие им в той или иной мере осуществлять свои социальные функции. В период раннего детства необходима большая дифференцировка в определении уровней состояния здоровья с учетом анатоморфологических особенностей и всех факторов риска, влияющих на формирование роста и развития здоровья. В ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. этом возрасте ярче проявляются такие состояния, как относительная незрелость, функциональные отклонения, пограничные состояния. Поэтому П группу дифференцируют с учетом выраженности функциональных отклонений и отягощенности факторами:

К 1 группе относят здоровых детей без отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, а также дети с незначительными единичными морфологическими отклонениями /анамалия ногтей, маловыраженная деформация ушной раковины/, не влияющие на состояние здоровья и требующие коррекции.

Ко II группе относятся дети с отягченным биологическим анамнезом, некоторыми функциональными и морфологическими изменениями, т.е. здоровых детей с риском возможности развития у них хронической патологии. В этой группе выделяются:

Гр. II-А – здоровые с минимальной степенью ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. риска формирования хронических заболеваний, т.е. с факторами риска, только первого вида в онтогенезе (биологический и генеалогический анамнез), к которым относятся:

1 – экстрагенитальные заболевания матери, проф. вредности и алкоголизм родителей, острые заболевания и операционные вмешательства во время беременности, возраст матери, токсикозы 1 и 2 половины беременности, угроза выкидыша, повышение или понижение АД во время беременности.

2 – быстрые, затяжные роды, длительный безводный период и другие осложнения.

3 – отягощенный генеалогический анамнез – в родословной ребенка имеются заболевания с определенной метаболической направленностью.

Дети II -А группы по состоянию здоровья близки к детям первой группы.

II-Б – здоровые дети с фактором риска 2-го вида или одновременной отягощенностью ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. факторами риска всех 3-х видов, т.е. с теми состояниями плода и новорожденного, которые в дальнейшем повлиять на рост, развитие и формирование здоровья ребенка, в частности, появление хронических заболеваний, а также с пограничными состояниями и функциональными отклонениями, обусловленными возрастом.

К ним относят детей, родившихся с большой массой тела, незрелых, с внутриутробным инфицированием, перенесших асфиксию, родовую травму, гемолитическую болезнь, острые тяжелые заболевания, рахит 1 степени, выраженные остаточные явления рахита, гипотрофией 1 степени, аллергической предрасположенностью к пищевым продуктам, лекарственным и другим веществам и т.д. Всю эту группу (II-Б ) делят на 4 категории, отличающихся разным сочетанием отклонений, их вызывающих.

Первая – обусловлена наличием у ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. детей или нескольких указанных выше состояний и отклонений.

Вторая – сниженной резистентностью ребенка.

Третья – отклонениями в состоянии здоровья в сочетании со сниженной резистентностью.

Четвертая – период реконвалесценции после перенесенного заболевания.

К III группе – относят детей больных с хроническими заболеваниями или выраженной патологией в состоянии компенсации, т.е. редкими не тяжелыми по характеру течения обострениями без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия, поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями (1-3 раза в год), функциональными отклонениями только одной, патологически измененной системы или органа без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем. Детей с резко сниженной резистентностью, так как практически они болеют часто и находятся постоянно в состоянии острого ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. заболевания или затяжной реконвалесценции.

IV группа – дети с хроническими заболеваниями, выраженными пороками развития в состоянии субкомпенсации, определяющимися функциональными отклонениями не только патологически измеренного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания, нарушениями общего состояния, самочувствия, поведения после обострения, иногда со значительными отставаниями психического развития.

V группа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е., угрожаемых по инвалидности или инвалидов. Это состояние характеризуется тяжелыми морфологическими и функциональными отклонениями как патологически измененного органов и систем. Степень компенсации определяется и способностью адаптироваться к ДДУ и школе. Группа здоровья определяется ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

Наблюдая за детьми, педиатр отмечает динамику состояния здоровья с изменением группы здоровья или без него; чаще отмечается так называемая внутригрупповая динамика, т.е. без изменения группы здоровья, причем положительная динамика гораздо более замедленна, чем отрицательная, так как хроническая форма формируется с симптомами субкомпенсации сразу же после острого. Для комплексной оценки состояния здоровья необходимо не только охарактеризовать уровень здоровья, но и выявить ранние отклонения, еще не ставшие заболеваниями.

Дети, отнесенные к различным группам здоровья, нуждающиеся в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Для 1 группы здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких –либо ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. ограничений в соответствии с существующими программами учебно-воспитательного процесса. Педиатр или подростковый врач в плановые сроки проводит их профилактический осмотр, при этом врачебные назначения состоят из обычных оздоровительных мероприятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.

Дети 2 группы (ее часть называют ГРУППОЙ РИСКА) требуют более пристального внимания врачей. Данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии.

Дети, отнесенные к 3, 4, 5 группам здоровья находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими установками по диспансеризации детского населения. Больные получают лечебную и профилактическую помощь в зависимости от формы патологии ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. и степени компенсации. В детских и подростковых учреждениях для них создается щадящий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна. Ограничивается объем и интенсивность учебных и физических нагрузок. При наличии хронических заболеваний или врожденных патологий детей направляют в специальные учреждения, где, с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание. При этом врач должен изучить организацию диспансеризации, полноту охвата детей и подростков профилактическими осмотрами в установленные сроки педиатрами, подростковыми врачами и специалистами, раннее выявление морфофункциональных отклонений и начальных форм патологии; внедрение в практику здравоохранения скрининг-тестов (в соответствии с Приказом МЗ РФ от 30.06.92 г.) организацию лечебно оздоровительных работ с детьми группы ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. риска как в условиях поликлиники, так и в детских дошкольных учреждениях, школах и др. учебных заведениях.

Здоровье населения складывается из здоровья индивидуумов. Одним из показателей здоровья является ОБЩАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ. Под этим понимается распространение всех заболеваний (острых и хронических) среди населения определенной территории за конкретный период времени. Это ведущий критерий характеристики состояния здоровья детских и подростковых коллективов. Для изучения заболеваемости обычно пользуются двумя источниками: обращаемости за медицинской помощью (по данным поликлиник) и результатам массовых медицинских осмотров, проводимых в детских учреждениях. Последний источник имеет большую диагностическую ценность, возможность выявления ранний форм патологии.

Заболевания, выявляемые при обращении за медицинской помощью, сравнивают с ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. верхушкой айсберга, основная часть которого (нераспознанные, не леченные случаи заболеваний), остается скрытой и не выявленной, значит роль полноценных и качественных медицинских осмотров очень велика для изучения состояния здоровья детей, так как они дополняют и уточняют данные общей заболеваемости, определенные по обращаемости.

При изучении заболеваемости детей в г. Москве в 1975 г. Е.С. Рысева и Л.Ф. Берешков установили, что 85% школьников в среднем 2,4 раза в год обращались за медицинской помощью. При этом наибольшая заболеваемость отмечена у учащихся 1-го классов (263 случая на 100). С возрастом этот показатель заметно снижается и у учащихся 8 класса составляет (159 сл. на 100).

Серенко А.Ф., Раменский А ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА..А., Черковный Г.Ф. (1978), изучая общую заболеваемость разных групп населения, установили, что наиболее высокая заболеваемость по обращаемости у городских детей до 3-х лет, самая низкая 15-19 лет, а значит у детей дошкольного возраста она выше, чем у школьников и учащихся ПТУ, что вероятно свидетельствует о том, что на заболеваемость влияет степень зрелости функциональных систем, особенно иммунологической.

Если рассматривать заболеваемость детей в ДДУ, то обращает на себя внимание тот факт, что она выше у детей 2-3 лет (поступление в ДДУ) и в 7 лет (поступление в школу). Это объясняется (А.Г. Сухарев) увеличением контактов между детьми при несоблюдении сан./эпид. режима, функциональной перестройкой ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. детского организма, вызванной адаптацией к новым условиям микросреды. Подтверждением служит тот факт, что «домашние» дети болеют (по обращаемости в поликлинику) несколько реже, чем посещающие ДДУ, у них нет пика заболеваемости в 2-3 года. Процесс адаптации к ДДУ и школе у ребенка протекает у разных детей индивидуально, но может быть очень длительным и сопровождаться сложными изменениями в организме.

При этом выделяются следующие фазы адаптации: 1-острая адаптация, когда наиболее выражены сдвиги различных физиологических показателей и поведенческих реакций; длительность ее зависит от возраста, состояния здоровья ребенка и его подготовленности к обучению и воспитанию в коллективе. У здоровых детей первая фаза адаптационного периода ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. длится около 10 дней, у детей с морфофункциональными отклонениями – 20 и более дней. 2-ая стадия – подострая, при которой физиологический сдвиг уменьшается и регистрируется лишь по отдельным параметрам, но остается сниженной общая сопротивляемость. Она может длиться несколько месяцев, особенно затягивается эта фаза у детей с хроническими заболеваниями, функциональной незрелостью, отставанием физического развития или какими-либо дефектами. 3-я фаза – называется компенсаторной, в этот период исчезают ранее выявленные отклонения и наблюдаются положительные сдвиги в функциональном состоянии организма и поведением детей.

Однако у некоторых детей может развиваться декомпенсация, резкое снижение сопротивляемости организма, это бывает, когда сила раздражителя превышает адаптационные возможности организма. Каким же образом облегчить ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. процесс социальной адаптации и снизить уровень заболеваемости детей в эти критические периоды?

Нужно заранее готовить ребенка к поступлению в ДДУ и школу. Детей с хроническими заболеваниями, морфофункциональной незрелостью берут на диспансерный учет и проводят необходимые лечебно-оздоровительные мероприятия, обращая внимание на правильное нервно-психическое развитие формирование у них анализаторов, особенно двигательного. Для лучшей адаптации вводится ступенчатый режим учебно-воспитательного процесса и облегченный режим дня.

При анализе общей заболеваемости пользуются интенсивными (частота заболеваний), и экстенсивными (структура заболеваний) показателями. Анализ структуры заболеваний необходим для планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. На первом месте по обращаемости занимают болезни органов дыхания. У ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. дошкольников распространены не только инфекционные и аллергические болезни, а также болезни органов пищеварения. С возрастом отмечается изменение структуры заболеваемости: 2 место после заболеваний органов дыхания занимают несчастные случаи, отравления, травмы; 3-е – болезни органов пищеварения и чувств. За последние годы увеличилось число случаев заболеваний кишечными инфекциями, дифтерией (санитарно-гигиенические условия и прививки), внутрибольничные инфекции. Большой процент травматизма у мальчиков (в 2,7 раз выше, чем у девочек) - дорожно-транспортный, на воде, несчастные случаи. С возрастом увеличивается число заболеваний с хроническим течением патологического процесса. Речь идет о болезнях нервной системы и органов чувств, расстройствах питания и нарушении обмена веществ и т.д.

Формируясь в ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. детском возрасте, эти заболевания в дальнейшем оказываются в числе ведущих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения, при этом ведущим этиологическим фактором является неспецифическое воздействие условий окружающей среды. В школьном возрасте формируется миопия, хронический тонзиллит, гипертоническая болезнь, неврозы и т.д.

Хронический тонзиллит – (27% всех школьников, особенно девочки) - ревматизм, нефрит, полиартрит, заболевание сердца. Причина – часто повторяющиеся заболевания, ОРЗ – часто болеющие дети, общее ослабление иммунологической реактивности организма, не закаленность организма.

Миопия – чаще всего комбинированная форма, при которой увеличена и длина оси глаза и его преломляющая сила, она составляет – 1,4-2% - в дошкольном возрасте, в 7-10 лет – 4,5%, в 11-14 – 10,5%, в 15-18 лет – 21,5%, в 19-25 – 28,7%. Число больных увеличивается в процессе ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. обучения в школе и ПТУ. Причина: увеличение зрительной работы на близком расстоянии в условиях недостаточной освещенности, а также наследственность. Основными средствами профилактики является создание благоприятных условий для работы в ДДУ и школах, совершенствование учебного процесса и уменьшение зрительной работы.

Нервно-психические расстройства – пластичность и повышенная ранимость психофизиологических функций растущего организма, усложнение социальных условий – создают предпосылки для перегрузки нервной системы и развития нервно-психических заболеваний в детском и подростковом возрасте. Если (по данным ВОЗ) в 30-х годах частота неврозов составляла 22-30 случаев на 1000 детского населения, то в 1979 – уже 63 случая на 1000. Многие школьники имеют микро-симптоматику нервно-психических расстройств, возникающую ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. вследствие переутомления - рационализация педагогического процесса, ликвидация перегрузки, упорядочение режима дня и улучшения физического воспитания учащихся, учет нервно-психофизиологических особенностей в выборе профессии.

Сколиоз – нарушение осанки (4,1 случаев на 100). Необходимо в ходе предупредительного и текущего санитарного надзора контролировать наличие щадящего режима, необходимых условий для обучения и воспитания, организацию профилактического лечения детей, больных сколиозом или нарушением осанки в специальных дошкольных учреждениях и школах.

ЗНАЧИТ, в современных условиях в профилактике хронических заболеваний необходимо раннее выявление заболеваний, совершенствование лечебно-профилактической помощи и повышение эффективности работы по контроля за окружающей средой, рациональный режим труда и отдыха, питания, физического воспитания детей и подростков. Необходимо тесное взаимодействие ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. гигиенистов, педиатров и детских специалистов разного профиля. Большое значение имеют скрининг-анкеты, уровень медицинского обслуживания, сочетание профилактической и лечебной работы, преемственность в медицинском обслуживании, совершенствование ранней диагностики и своевременное оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи. Методом корреляционного анализа установлена условная классификация факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие и здоровье растущего организма.

1. БЛАГОПРИЯТНЫЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ.

1. Оптимальный двигательный режим.

2. Закаливание.

3. Сбалансированное питание.

4. Рациональный суточный режим.

5. соответствие окружающей среды гигиеническим нормативам.

6. Наличие гигиенических навыков и правильный образ жизни.

2. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ /ФАКТОРЫ РИСКА/.

1. Недостаточная или избыточная двигательная активность.

2. Нарушения режима дня или учебно-воспитательного процесса.

3. Нарушение гигиенических требований к условиям игровой, учебной и ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. трудовой деятельности.

4. Недостатки в организации питания.

5. Отсутствие гигиенических навыков, наличие вредных привычек.

6. Неблагоприятный психологический климат в семье и коллективе.

По данным таблицы видно, что в современных условиях в состоянии здоровья детей часто обусловлены недостаточной двигательной активностью /гипокинезией/, этим можно объяснить оздоровительную роль оптимального двигательного режима для детей.

Эффективными средствами в профилактике многих заболеваний являются закаливание и сбалансированность питания. Движение, закаливание и питание можно назвать ведущей триадой, которая определяет состояние здоровья подрастающего поколения. В процессе осуществления санитарного надзора врач сталкивается с нарушениями организации физического воспитания, режима дня, учебно-трудовой деятельности, питания. Как уже было сказано, помимо факторов, опосредственно влияющих на здоровье, нужно иметь ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. в виду возможность влияния неблагоприятных биологических факторов. Сочетание их может привести к наиболее тяжелой и прогрессирующей форме патологии. Так, генетическая предрасположенность к анамалии рефракции глаза в сочетании с учебной нагрузкой в школе и бытовой гипокинезией может способствовать развитию прогрессирующей миопии. Или, осложненная беременность и анамалия психомоторного развития ребенка в сочетании с учебной перегрузкой в школе и неблагоприятным психологическим климатом в семье, может явиться причиной тяжелого нервно-психического заболевания школьников. Однако сочетанное действие биологических и социально-гигиенических факторов может вызвать и оздоровительный эффект, управлять здоровьем детей. В системе управления здоровьем выделяются ЧЕТЫРЕ основных составляющих:

- получение статистических показателей о состоянии ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА. здоровья коллективов по данным ежегодной диспансеризации детей и подростков (мониторинг здоровья);

- установление причинно-следственных связей с ведущими факторами, формирующими здоровье;

- осуществление санитарного надзора в детских и подростковых учреждениях на основе существующих норм и правил;

- разработка комплекса профилактических мероприятий и их реализация путем воздействия на окружающую среду и на организм.

ТЕМА:АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ


documentaizhfgz.html
documentaizhmrh.html
documentaizhubp.html
documentaiziblx.html
documentaiziiwf.html
Документ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕСТКОГО ОРГАНИЗМА.